Qu’est-ce qu’un pied creux

pied creux

Le pied creux a des formes incluant une voûte plus cambrée que la moyenne. Sa description fait souvent appel à l’angle de Méary avec une mesure radiographique de la mise en charge latérale. Le varus de l’arrière-pied est également inclus avec des troubles torsionnels et l’adduction de l’avant-pied. Certains problèmes neuromusculaires comme l’AVC, les traumatismes crâniens, les lésions de la moelle épinière et la poliomyélite peuvent provoquer le pied creux mais il peut aussi être idiopathique ou de causes inconnues.

Depuis l’examen diagnostique standard et l’introduction du signe clinique « too-many-toes sign » dans les années 1980 par Dr K.A. Johnson, les praticiens spécialisés en pied et cheville identifient désormais mieux l’insuffisance du tendon tibial postérieur. Le pied plat a ainsi beaucoup attiré l’attention, particulièrement chez les adultes, avec beaucoup de recherches menées pour en étudier les causes et les méthodes de traitement.

En revanche, on en sait peu sur le pied creux furtif, l’opposé du pied plat acquis de l’adulte. Le pied creux furtif a une posture où le talon s’incline vers l’intérieur, en varus, liée à la pronation de l’avant-pied. Les voûtes sont extrêmement cambrées (cavus) suite à la flexion plantaire du premier métatarsien.

Une meilleure compréhension des répercussions pathologiques de ce trouble peut permettre une plus grande précision pour le diagnostiquer et le traiter. Nous avons mené l’enquête et avons découvert que plus du double des cas de douleur au pied souffraient de pied creux en varus plutôt que pied plat malgré le fait que la clinique soit un centre de traitement primaire de l’insuffisance du tendon tibial postérieur.

L’effet de la biomécanique

Lors du mouvement humain normal, la démarche débute avec l’attaque du talon où celui-ci est en pronation et induit plus de pronation à l’articulation sous-astragalienne, d’où l’absorption de la force venant de l’attaque du talon. Quand le pied est posé à plat, le poids est balancé vers le bord latéral du pied pour atteindre l’avant-pied où il est bien réparti.

Pour un pied creux en varus, le varus a lieu quand le talon touche le sol et le changement de position de l’arrière-pied est limité, réduisant la capacité d’absorption de choc de l’articulation sous-astragalienne. Quand le pied est à plat, son bord latéral devient moins souple à cause du creux prononcé du médio-pied. Quand l’avant-pied est chargé, le premier métatarsien touche le sol en premier, l’avant-pied s’inclinant et tout le pied balançant vers l’intérieur. D’importantes callosités se formeront entre la première et la cinquième tête métatarsiennes. La cheville peut être instable. De problèmes courants peuvent faire suite à la diminution de l’absorption de choc et le balancement vers l’intérieur du pied.

Pied creux en varus : pourquoi?

Le pied creux furtif est de causes inconnues et on croit qu’il est d’origine génétique ou héréditaire. Beaucoup de patients consultant pour un pied creux présentent une anomalie mineure et non les déformations les plus sévères et relatives aux maladies neurologiques et autres. Ces patients consultent souvent plusieurs médecins qui ne parviennent pas à identifier les discrets symptômes de l’affection.

Les traumatismes sont des raisons moins courantes mais plus évidentes : fractures du talon, dislocation ou fracture de l’articulation de Lisfranc, arthrite rhumatoïde et pied bot congénital. Certains troubles neurologiques comme la poliomyélite et la paralysie cérébrale peuvent aussi causer un pied creux. Le pied creux rigide peut aussi survenir suite aux syndromes des loges du pied aussi bien qu’à un trouble du tarse.

Degrés de sévérité

pied creuxOn note un large spectre de sévérités du pied creux relatif à la raideur du triceps sural. Des cas bénins présentent une raideur du muscle gastrocnémien avec flexion plantaire du premier rayon due à une hyperactivité du long fibulaire. Pour le diagnostic, on demande au patient d’effectuer une flexion plantaire de l’avant-pied contre les pouces du médecin, un pouce sous la 1ère tête métatarsienne et l’autre placé face aux plus petites. En cas d’hyperactivité du long fibulaire, il y a plus de force et la 1ère tête métatarsienne est en flexion plantaire par rapport aux têtes latérales.

Pour les cas plus sévères, l’équin de la cheville est plus rigide, le long fibulaire est renforcé, le tibial antérieur affaibli. L’équin progressif fait que la ligne de traction du tibial antérieur soit plus parallèle à l’axe du 1er métatarsien, réduisant la dorsiflexion du muscle. À l’inverse, la traction du long fibulaire est plus perpendiculaire au 1er métatarsien, accroissant la flexion plantaire. Suite à ce déséquilibre, le 1er métatarsien demeure en flexion plantaire, d’où le varus progressif du talon et un pied moins stable.

Comme le talon est continuellement en varus, il le demeure au fil du temps. Le mouvement de la sous-astragalienne est limité et l’éversion de l’arrière-pied, la rotation externe et la dorsiflexion sont bloquées. L’articulation sous-astragalienne perd sa capacité d’absorption de choc et les extrémités deviennent vulnérables aux blessures de stress répétées. À part les déformations de l’avant-pied et de l’arrière-pied, le pied creux peut survenir suite à une raideur précoce de l’arrière-pied. Initialement, les syndromes des loges du pied ou de la jambe, l’arthrite rhumatoïde, les traumatismes, la synostose du tarse, et les pieds bots commencent par un arrière-pied raide en varus. Au début, l’avant-pied est en supination, mais au fil du temps, le 1er métatarsien et la partie médiale de l’avant-pied s’inclinent vers le bas pour atteindre le sol. L’avant-pied demeure en pronation par rapport à l’arrière-pied (valgus de l’avant-pied) d’où le pied creux rigide. Comme pour la pathologie due à l’avant-pied, le test de la planchette de Coleman ne corrige pas le varus talonnier.

Une personne avec un pied creux en varus marche en appuyant sur le bord externe du pied. Ce trouble provoque une entorse récurrente de l’articulation sous-astragalienne et de la cheville nécessitant souvent une intervention chirurgicale, une fracture de stress du 5ème métatarsien et parfois, une fracture de stress des autres métatarsiens. Les pathologies du tendon péronier incluent dislocation cyclique, rupture, tendinite, syndrome de l'os peroneum douloureux, où des os se fragmentent et provoquent des douleurs. Métatarsalgies, callosités sous la 5ème tête métatarsienne ou sésamoïdite de l’hallux peuvent également survenir.

Si le tibia et le talus ont une rotation externe excessive, il peut s’ensuivre un varus rigide de articulation du genou, un syndrome de l’essuie-glace et une contrainte croissante du ligament collatéral latéral du genou. Dans les conditions chroniques, l’arthrite compartimentale médiale de l’articulation du genou peut survenir.

Comme le pied creux furtif est fréquemment associé un fascia plantaire et un tendon d’Achille rigides, on peut noter une douleur due à la fasciite plantaire. En cas d’arthrose de la cheville en varus, une arthrodèse de la cheville ou un remplacement total de la cheville peuvent être nécessaires. Les pieds rigides, incapables d’absorber les chocs, peuvent induire des fractures de stress du tibia, un syndrome des loges du pied ou de la jambe et plusieurs autres troubles de la cheville, de hanche, du genou et du rachis.

Évaluation

Manoli & al. ont décrit le signe « peek-a-boo » du talon du pied creux envarus équin suivant le syndrome de loge postérieure profonde de la jambe. Debout, le patient est observé frontalement. Le talon du pied normal avec valgus anatomique du talon serait caché par l’arrière-pied. Le coussinet du talon du patient avec talon en varus se voit du bord médial du pied. Généralement, le pied du patient ressemble vaguement à une graine d’haricot et présente un léger metatarsus adductus en étant tourné vers l’avant. Le coussinet du talon en peek-a-boo est plus visible en position de rotation externe.

En recherchant ce facteur chez les patients durant plusieurs années, certains cas de pied creux furtif ont été identifiés même si le diagnostic ne peut être fait en observant les patients de l’arrière. Le signe peek-a-boo est plus sensible comparé à d’autres méthodes précédemment utilisées pour identifier le varus talonnier mais tout aussi efficace pour évaluer le symptôme du « too-many-toes ».

Une fois le peek-a-boo identifié, il peut être comparé à l’autre côté pour noter les sévérités. On estime la hauteur de la voûte et on confirme le diagnostic du talon en varus en position debout. Les patients avec talon en varus sont observés avec le test de Coleman où on utilise un bloc de bois d’un pouce. Le patient se tient sur la planchette, le premier métatarsien pendant hors du bord médial. En cas d’amélioration du varus talonnier, de correction du talon en valgus, l’articulation sous-astragalienne souple indiquerait un varus talonnier dû à la flexion plantaire du 1er métatarsien. Ce varus talonnier dû à l’avant-pied résulte de la position des 1er et 5ème têtes métatarsiennes qui a un effet de trépied sur le talon. En cas de non correction avec le test, il y a varus rigide du talon.

La rigidité s’accompagne généralement de déformation du pied, il faut examiner le triceps sural. Le patient doit s’asseoir sur une table d’examen en étendant son genou pour vérifier la dorsiflexion de la cheville. Le pied doit être en inversion/éversion neutre et la dorsiflexion de la cheville au-dessus de neutre. L’examen en éversion permet la dorsiflexion du pied à travers l’articulation sous-astragalienne d’où la fausse impression de non rigidité du tendon d’Achille.

L’absence de dorsiflexion de la cheville indique une rigidité du triceps. Comme le muscle gastrocnémien se desserre quand le genou fléchit, la position neutre de la cheville quand le genou fléchit indique la rigidité isolée du muscle gastrocnémien. Cette manœuvre peut impliquer une intervention chirurgicale, comme le gastrocnémien s’élonger, pour préserver la solidité du soléaire.

On peut vérifier le mouvement articulaire sous-astragalien avec le patient assis ou en position de pronation et le correller avec le test de Coleman en termes de rigidité, hauteur de la voûte et flexion plantaire de la 1ère tête métatarsienne en rapport avec les autres têtes métatarsiennes.

Avantages de la radiologie

L’examen radiographique standard comprend des incidences antéro-postérieures des chevilles sur une cassette, des pieds sur une autre et latérales des chevilles et des pieds sur une cassette.

Un pied creux en varus a des anomalies communes. Une radiographie latérale montre une voûte surélevée, vue sous le cunéiforme médial et le 5ème métatarsien. La ligne de Méary, alignant axe du talus, os médial du tarse et 1er métatarsien pour un pied normal, illustre une flexion plantaire du 1er métatarsien. Le péroné peut aussi sembler placé postérieurement comparé au tibia comme l’axe de mouvement de la cheville est en rotation externe (Sagittal breech selon Lloyd-Roberts). Le calcanéum peut être en dorsiflexion avec une hauteur accrue.

Une radiographie des pieds en antéro-postérieur, sujet debout, révèle une supination de l’arrière-pied, l’angle talo-calcanéen normal étant réduit et l’axe longitudinal des os presque parallèles. Les métatarsiens se chevauchent, la supination de l’arrière-pied entrainant plus d’inclinaison sur plus d’os distaux. Un metatarsus adductus peut aussi suvenir.

L’incidence antéro-postérieure des deux chevilles permet de comparer la hauteur des deux pieds, du sol au sommet du dôme talien. En cas de difformité unilatérale, on peut noter une asymétrie, le pied creux étant plus haut. Cette incidence révèle également une rotation externe du talus et de la mortaise de la cheville.

Il faut des radiographies spéciales et des études supplémentaires pour examiner davantage le pied. L’incidence oblique permet l’évaluation de la zone calcanéo-naviculaire pour rechercher des synostoses ou une fracture de stress (fracture de Jones). Des radiographies en stress de l’articulation sous-astragalienne et de la cheville évaluent leur instabilité chronique.

Une scanographie peut s’avérer nécessaire si le praticien suspecte une synostose talo-calcanéenne ou d’autres anomalies de l’articulation sous-astragalienne comme la polyarthrite rhumatoïde ou un traumatisme antérieur.

La scintigraphie osseuse permet d’identifier une fracture de stress occulte et dépister d’autres maladies arthritiques dont l’arthrite tarso-métatarsienne qui peut toucher une voûte surélevée.

Méthodes de traitement efficaces

Après le diagnostic du pied creux furtif, on met en exergue le problème clinique spécifique à l’origine de l’inconfort du patient. Si nécessaire, la difformité est traitée avec le problème clinique. Si la difformité est ignorée, il y a de fortes probabilités de récidive. En exemple, l’incidence élevée de l’échec de la reconstruction du ligament latéral pour traiter l’instabilité du pied creux en varus.

La majorité des patients ont consulté d’autres centres et vu d’autres praticiens auparavant. La plupart d’entre eux ignoraient avoir un varus talonnier ou un avant-pied supinateur. Beaucoup de sportifs ont été informés qu’ils avaient des pieds pronateurs. La plupart avaient des supports de voûte plantaire en fibre de verre ou en plastique suivant le dessous de la voûte cambrée avec un petit talon pour stabiliser la semelle dans la chaussure. Ces orthèses rigides exacerbent la rigidité des pieds et altèrent la capacité d’absorption des chocs. À plusieurs occasions, l’usage de ces orthèses a induit des fractures de stress.

Les catalogues d’orthèses en vente libre indiquent également plusieurs supports de voûte plantaire qui épouse ses formes. Nous n’avons entendu parler d’aucune orthèse en vente libre qui contrôle le pied creux en varus.

Méthodes de traitement non-invasives

De nombreux praticiens traitent l’arthrite du genou en varus avec des cales de talon latérales. Ces cales semblent soulager la douleur des patients et basculer le talon en valgus alors que le 1er métatarsien pousse le rayon médian vers le sol. La douleur qui en résulte peut être sévère et nécessiter l’arrêt du traitement.

Nous avons découvert que les cales de talon latéral pour décharger le compartiment médian du genou ont été prescrites sans considérer que le pied du patient est pronateur. Cette action peut diminuer les symptômes du genou mais provoquera d’autres affections comme l’insuffisance du tendon tibial postérieur et la fasciite plantaire chez le pied pronateur.

Choisir une chaussure appropriée est très important mais souvent ignoré pour traiter le pied creux. Le matériau doit être souple et flexible avec des ouvertures longues et larges convenant à l’avant-pied et au cou-de-pied. Les talons évasés, plus élevés que l’avant-pied, sont également conseillés. Ceci permet de soutenir l’arrière pied équin et l’instabilité due à l’inversion, communs pour un pied creux. La partie de l’avant-pied doit être plus profonde et l’espace des orteils oblique pour éviter que les orteils contractés ne soient en contact entre eux. Les semelles doivent être plutôt rembourrées que rigides et les éléments de correction médiaux évasés ou à haut duromètre sont à éviter. Ceux avec pied creux doivent aussi éviter les embouts d’acier prolongés et porter des chaussures de sport avec un soutien et un rembourrage maximum. Pour les grandes occasions, évitez les mocassins et les semelles en crêpe au lieu du cuir et optez pour les lacets.

Utilisation appropriée des orthèses plantaires pour pied creux

D’après notre expérience, la plupart des patients à pied creux ont utilisé plusieurs semelles orthopédiques ou orthèses plantaires dont la plupart sont conçues avec des matériaux rigides et avec supports de voûte médiale trop élevés. Ces dispositifs ont été prescrits en suivant le principe selon lequel les pieds à voûte cambrée nécessitent plus de support à la voûte médiale, pourtant, ils en ont moins besoin.

La plupart des orthèses plantaires préfabriquées sont conçues pour corriger la pronation du pied plat ou soutenir la voûte du pied creux. Même quand elles sont conçues avec des éléments de correction latéraux de l’avant-pied, ce qui est rare, les semelles sont parfaitement ajustées contre la surface sous le médio-pied, annulant toute pronation de l’arrière-pied permise par l’élément de correction. Nous cherchons des moyens de traiter le pied creux avec des orthèses courtes (longueur ¾) sans extension de l’avant-pied.

Plusieurs années de traitement du pied creux avec les orthèses plantaires personnalisées ont permis un taux de réussite élevé, en combinant plusieurs particularités uniques. Cependant, le coût, les problèmes de remboursement et l’expérience du praticien entravent l’utilisation de ces orthèses plantaires personnalisées.

L’orthèse plantaires pour pied creux a été conçue pour un traitement plus rentable à grande échelle. En instance de brevetage, elle est conçue selon de nombreux principes de Bordelon pour traiter le pied cavus de l’enfant. Son design inclut des talons élevés pour amortir et ajuster la force anormale due à l’attaque du talon et la rigidité du muscle gastrocnémien du pied creux. Une cale de talon latérale produit l’éversion, redistribuant la charge plus équitablement sur une zone plus large. Une cavité sous la 1ère tête métatarsienne diminue la hauteur de la voûte médiale pour accueillir le 1er rayon en flexion plantaire et permettre un certain degré de pronation de l’arrière-pied tant que c’est souple. Une cale à l’avant-pied, latérale à la cavité du 1er métatarsien, s’étend au bord latéral de l’orthèse plantaire pour permettre le valgus de l’avant-pied.

En EVA, l’orthèse plantaire pour pied creux est facilement modifiable par chauffage local, meulage ou ajout de pièce extrinsèque. De plus, la mesure se fait uniquement avec la longueur de la voûte, ce qui élimine les tailles incorrectes pour les personnes avec différence d’écart entre la longueur de la voûte et la mesure du pied (talon-orteil)

Les données préliminaires indiquent que près de 3 sur 4 des patients ont bénéficié d’une meilleure stabilité et/ou de soulagement de leur douleur en utilisant l’orthèse plantaire pour pied creux. Beaucoup d’entre eux ont déjà eu d’autres orthèses plantaires rigides avec voûte médiale trop élevée ou trop courte, ne permettant pas un meilleur contrôle de la position de l’avant-pied.

Options chirurgicales

L’échec de la thérapie non invasive peut indiquer une intervention chirurgicale. Généralement, nous combinons exercices et usage d’orthèses pour 2-3 mois. S’il n’y a aucune amélioration ou si la condition empire, la chirurgie peut être envisagée. On corrige le problème pathologique spécifique, dans le cas où le pied creus en varus est un facteur contribuant, il faut aussi considérer sa correction.

Une rigidité du gastrocnémien peut nécessiter une récession du muscle gastrocnémien. Une autre intervention par abord médial, la technique de Vulpius, est recommandée, recourant à une simple incision ou à une perforation (pie-crusting). Cette technique permet un allongement contrôlé et prévient l’apparition de bosselure à la face postérieure du mollet, visible avec d’autres techniques.

En cas d’hyperactivité du long fibulaire, on effectue transfert du long péronier sur le court péronier à proximité du tubercule des péroniers, le tendon du long fibulaire étant fixé au tendon du court fibulaire pour éviter l’apparition d’oignons sur le côté dorsal. Un allongement du gastrocnémien sans transfert du péronier peut aggraver l’hyperactivité car le long fibulaire peut provoquer une flexion plantaire de la cheville par le biais du gastrocnémien affaibli.

Autant que possible, une ostéotomie est préférée à la fusion osseuse. Le 1er métatarsien est fixé en flexion plantaire avec ostéotomie en forme de V, légèrement distale à l’articulation tarso-métatarsienne. La fixation se fait avec une vis de 3,5 mm, entaillant la corticale dorsale pour prévenir la déchirure. Les difformités sévères peuvent nécessiter une ostéotomie du 2nd et du 3ème métatarsien. Outre l’ostéotomie métatarsienne, les cas avec articulation sous-astragalienne flexible, qui se corrige ave le test de Coleman, ont bénéficié d’ostéotomie médio-tarsienne en forme de V.

L’ostéotomie de translation latérale du talon est indiquée pour un arrière-pied rigide non corrigé en position debout sur la planchette. Elle est réalisée dans la partie moyenne de la tubérosité calcanéenne via une incision oblique, perpendiculaire à l’axe de la tubérosité. Si certains prônent l’ajout d’une ostéotomie de fermeture à l’ostéotomie latérale, nous avons connaissance de 3 cas d’étirement du nerf médian suite à cette technique, d’où un syndrome du tunnel tarsien ou un syndrome douloureux local. Ainsi, nous recommandons uniquement la translation latérale.

En cas de besoin de translation latérale du talon supplémentaire, elle se fait à un autre niveau, à environ 1 cm du précédent, à une date ultérieure, d’où un calcanéum courbé avec une excellent fonction. Ce type d’ostéotomie est très efficace pour les entorses chroniques de la cheville dues à un varus talonnier et peut être réalisé pour les articulations sous-astragaliennes souples et rigides.

En cas de difformité importante et de rigidité, on peut également recommander une arthrodèse triple. Les articulations calcanéo-cuboidienne, talo-naviculaire et talo-calcanéenne sont démunies de leur cartilage et vissées à compression de 6,5 mm en position de léger valgus talonnier pour mettre en supination autant que possible l’avant-pied par le biais de l’articulation de Chopart.

Pour une difformité de longue date, avec flexion plantaire du 1er rayon, une arthrodèse triple pour obtenir un léger valgus talonnier peut entrainer plus de flexion plantaire. En cas de non correction par une ostéotomie de dorsiflexion, il y a varus postopératoire de la cheville. Comme l’arrière-pied est rigide, cette combinaison de procédures de repositionnement comporte peu d’effets indésirables.

Il faut tenir compte des effets des interventions chirurgicales sur d’autres parties du corps car d’importants problèmes peuvent survenir en cas d’interventions à mauvais escient, particulièrement si l’articulation sous-astragalienne ne s’adapte pas car rigide. Nous avons connaissance d’une simple ostéotomie de dorsiflexion du 1er métatarsien pour une sésamoïdite, un gastrocnémien tendu et une articulation sous-astragalienne rigide qui a abouti à des douleurs sévères de la cheville et du genou alors que le patient cherchait à effectuer une rotation de l’avant-pied pour toucher le sol. Finalement, l’ostéotomie a été renversée.

Opérations associées

Les problèmes secondaires au pied creux en varus nécessitent souvent une intervention chirurgicale. Les entorses chroniques de la cheville ou de l’articulation sous-astragalienne peuvent être soignées par renforcement du ligament latéral. Une pathologie du tendon fibulaire peut nécessiter la suture d’une déchirure du tendon du court ou du long fibulaire. Un tel cas ou une luxation chronique du tendon nécessite une réfection du rétinaculum supérieur. Un cas de syndrome de l’os peroneum peut nécessiter le retrait d’un os, la suture du tendon du long fibulaire et le transfert d’un tendon.

Une fracture de Jones peut requérir une fixation à vis avec ou sans greffe osseuse pour garantir la guérison. Les blessures du sésamoïde nécessitent parfois la suppression d’un os. D’autres types de fracture de stress des métatarses sont traités par voies non chirurgicales.

L’arthrite pogressive de la cheville en varus peut requérir une ostéotomie tibio-fibulaire ou du talon ou une arthrodèse en vue de soulager la douleur.

De nombreux praticiens ont commencé à reconnaitre la difficulté du cas de la cheville en varus pour les arthroplasties. Les cas à peine rigides peuvent présenter un varus rigide postopératoire s’il n’y a pas correction complète de la difformité du pied creux en varus.

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« J’avais une douleur très forte sous mon talon droit. J’ai pris du Cérébrex 3 semaines et fait de la physiothérapie 6 mois Je suis postier et mon patron me suggérait donc de prendre un bon congé de maladie . Au lieu de prendre un congé j’ai décidé de prendre un rendez-vous à cette clinique. Ils m'ont proposé des orthèses adaptées et j'ai senti une grosse différence dès la première minute. J’ai pu continuer travailler sans douleur. »

Vincent

« Si vous avez une fasciite plantaire comme celle que j’ai eu, je vous recommande cet endroit, car j'ai été soulagé rapidement suite à mes 2 rendez-vous. »
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